依申请公开政府信息申请表

证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

电子邮箱

法人/其他组织

名　　称

组织机构代码

法人或

负责人

联系人姓名

联系人电话

传  真

联系地址

电子邮箱

申请时间

所需信息

情况

及内容

所需信息内容描述

所需信息用途描述

所需信息的指定提供方式（可选）

□纸面

□电子邮件

□光盘

□磁盘

获取信息的方式（可选）

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取